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LES SAMPANIERS DU VIETNAM
Parrainage-Adhésion 2010
Association Loi 1901 déclarée auprès de la Préf. de l'Hérault sous le numéro W34300397
C/o Mme Finiels Hélène
Le Titien n°19- 103 Impasse Angèle Davin 34070 MONTPELLIER 


ENFANT(S) PARRAINE(S):.........................................................

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PARRAIN-MARRAINE:

NOM........................................................Prénom...........................................

Adresse...........................................................................................................

Code postal.......................Commune......................................................

Tel..............................Mail.....................................@....................................

COTISATION: annuelle, elle permet de couvrir les frais de fonctionnement ( voir article 8 des statuts) 
Chaque année, l'excédent est reversé pour les dépenses communes à tous les enfants.

[ ] Individuelle : 15 €                                        [ ] Couple : 20 €

PARRAINAGE: versé intégralement à l'enfant parrainé, à partir de 60€ annuel (année civile)

[ ] je règle mon parrainage jusqu'au 31/12/2010 soit un montant de :.......................
Préciser la période s'il ne s'agit pas de l'année entière: .....................................................................

DON : je souhaite faire un don pour l'ensemble des enfants, je joins un chèque de.........................

[ ] Je souhaite recevoir un reçu début 2011, et je joins à cet effet une enveloppe timbrée à mon adresse (Etablir un seul chèque, exclusivement à l'ordre des Sampaniers du Vietnam, les chèques de tiers ne sont pas acceptés )

[ ] Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur et les accepter

[ ] J'accepte [ ] Je refuse que mes coordonnées apparaissent sur les supports internet de l'association

Monsieur ................................       Madame ...........................
Fait à .......................................        Fait à .................................
le ..............................................        Le.......................................

Signature                                            Signature

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, contactez la présidente à l'adresse : lessampaniersduvietnam@yahoo.fr. Vos coordonnées ne seront en aucun cas cédées à des tiers.